Glavna metoda liječenja proširenih vena (VV) ostaje operacija. Svrha operacije je eliminirati simptome bolesti (uključujući kozmetičke nedostatke) i spriječiti napredovanje varikozne transformacije vena safene. Danas niti jedna od postojećih kirurških metoda sama po sebi ne zadovoljava sve patogenetske principe liječenja, stoga se nameće potreba za njihovom kombinacijom. Različite kombinacije pojedinih operacija prvenstveno ovise o težini patoloških promjena u venskom sustavu donjih ekstremiteta.
Indikacija za operaciju je prisutnost refluksa krvi iz dubokih vena u površne vene u bolesnika s klasama C2-C6. Kombinirana operacija može uključivati sljedeće korake:
- Ligacija estuarija i presjek GSV i/ili SVC sa svim pritokama (krossektomija);
- Uklanjanje GSV i/ili SSV debla;
- Uklanjanje varikoznih pritoka GSV i SSV;
- Križanje nekompetentnih perforantnih vena.
Ovaj opseg rada razvijen je desetljećima znanstvenih i praktičnih istraživanja.
Crossektomija velike vene safene. Optimalan pristup podvezivanju GSV je kroz ingvinalni nabor. Suprapingvinalni pristup ima neke prednosti samo u bolesnika s recidivom bolesti zbog preostalog patološkog batrljka GSV-a i visokog položaja postoperativnog ožiljka. GSV mora biti podvezan striktno parijetalno na femoralnu venu; moraju se podvezati svi estuarski pritoci, uključujući gornji (površinska epigastrična vena). Nema potrebe za šivanjem ovalnog prozora ili potkožnog tkiva nakon crossectomije GSV.
Uklanjanje debla velike vene safene. Pri određivanju opsega ogoljenosti GSV-a potrebno je uzeti u obzir da se u velikoj većini slučajeva (80-90%) refluks duž GSV-a bilježi samo od usta do gornje trećine noge. Uklanjanje GSV-a cijelom dužinom (totalni striping) popraćeno je značajno većom incidencijom oštećenja safena u usporedbi s uklanjanjem GSV-a od ušća do gornje trećine potkoljenice (kratki striping) - 39% i 6, 5 %, odnosno. U isto vrijeme, učestalost relapsa proširenih vena ne razlikuje se značajno. Preostali segment vene može se u budućnosti koristiti za rekonstruktivne vaskularne operacije
U tom smislu temelj zahvata u slivu GSV treba biti kratko raskrivanje. Uklanjanje cijele duljine trupa dopušteno je samo ako se pouzdano potvrdi da je nesposoban i da se značajno proširio (više od 6 mm u vodoravnom položaju).
Pri odabiru metode safenektomije prednost treba dati tehnikama invaginacije (uključujući skidanje PIN-a) ili krioflebektomiji. Iako je detaljno proučavanje ovih metoda još u tijeku, njihove prednosti (manje traumatične) u usporedbi s klasičnom Babcock tehnikom su nedvojbene. Međutim, Babcockova metoda je učinkovita i može se koristiti u kliničkoj praksi, ali je preporučljivo koristiti masline malog promjera. Pri odabiru smjera uklanjanja vene prednost treba dati trakciji odozgo prema dolje, tj. retrogradno, s izuzetkom krioflebektomije, čija tehnika uključuje antegradno uklanjanje vene.
Krosektomija male vene safene. Struktura završnog dijela male vene safene vrlo je varijabilna. U pravilu se SVC spaja s poplitealnom venom nekoliko centimetara iznad linije savijanja koljena. U tom smislu, pristup za krosektomiju SVC mora biti pomaknut proksimalno, uzimajući u obzir lokalizaciju safeno-poplitealne anastomoze (prije operacije, lokalizaciju anastomoze treba razjasniti ultrazvučnim skeniranjem).
Uklanjanje debla male vene safene. Kao i kod GSV-a, venu treba ukloniti samo u onoj mjeri u kojoj se utvrdi da postoji refluks. U donjoj trećini noge refluks duž SVC je vrlo rijedak. Također treba koristiti metode invaginacije. Krioflebektomija SVC nema prednosti u odnosu na ove tehnike.
Komentar. Zahvat na maloj veni safeni (krossektomija i odstranjivanje trupa) potrebno je provesti u ležećem položaju bolesnika.
Termoobliteracija glavnih vena safena. Suvremene endovazalne tehnike - laser i radiofrekvencija - mogu eliminirati refluks moždanog debla te se stoga po svom funkcionalnom učinku mogu nazvati alternativom crossectomiji i strippingu. Morbiditet termoobliteracije značajno je manji od onog stem flebektomije, a kozmetički rezultat znatno veći. Laserska i radiofrekventna obliteracija izvodi se bez podvezivanja ušća (GSV i SSV). Simultana crossectomija praktički eliminira dobrobiti termoobliteracije, a troškovi liječenja se povećavaju.
Endovazalna laserska i radiofrekventna obliteracija imaju ograničenja u primjeni, praćene su specifičnim komplikacijama, znatno su skuplje i zahtijevaju obaveznu intraoperativnu ultrazvučnu kontrolu. Reproducibilnost tehnike je niska, stoga je trebaju izvoditi samo iskusni stručnjaci. Dugoročni rezultati primjene u širokoj kliničkoj praksi još su nepoznati. U tom smislu metode termoobliteracije zahtijevaju daljnje proučavanje i još uvijek ne mogu u potpunosti zamijeniti tradicionalne kirurške intervencije za proširene vene.
Uklanjanje proširenih vena. Prilikom uklanjanja varikoznih pritoka površinskih debla, prednost treba dati njihovom uklanjanju pomoću instrumenata za miniflebektomiju kroz ubode kože. Sve druge kirurške metode su traumatičnije i dovode do lošijih kozmetičkih rezultata. U dogovoru s pacijentom moguće je ostaviti neke proširene vene koje se naknadno uklanjaju skleroterapijom.
Disekcija perforantnih vena. Glavno kontroverzno pitanje u ovom pododjeljku je određivanje indikacija za intervenciju, budući da uloga perforatora u razvoju kronične venske bolesti i njenih komplikacija zahtijeva pojašnjenje. Nedosljednost brojnih studija u ovom području povezana je s nedostatkom jasnih kriterija za utvrđivanje nekompetentnosti perforantnih vena. Niz autora općenito dovodi u pitanje činjenicu da inkompetentne perforantne vene mogu imati samostalan značaj u razvoju KVB i biti izvor patološkog refluksa iz dubokog u površinski venski sustav. Glavna uloga u varikoznim venama pripisuje se vertikalnom pražnjenju kroz vene safene, a neuspjeh perforatora povezan je s povećanjem opterećenja na njima za odvod refluksne krvi iz površinskog u duboki venski sustav. Zbog toga se povećavaju u promjeru i imaju dvosmjerni protok krvi (uglavnom u duboke vene), što je prvenstveno određeno težinom vertikalnog refluksa. Treba napomenuti da se dvosmjerni protok krvi kroz perforatore opaža i kod zdravih osoba bez znakova KVB. Broj nekompetentnih perforantnih vena izravno je povezan s kliničkom klasom CEAP. Ove podatke djelomično potvrđuju istraživanja u kojima nakon intervencija na površinskom venskom sustavu i uklanjanja refluksa značajan dio perforatora postaje solventan.
Međutim, u bolesnika s trofičkim poremećajima od 25, 5% do 40% perforatora ostaje inkompetentno i njihov daljnji utjecaj na tijek bolesti nije jasan. Očigledno, s varikoznim venama klasa C4-C6 nakon uklanjanja vertikalnog refluksa, mogućnosti obnove normalne hemodinamike u perforantnim venama su ograničene. Kao posljedica dugotrajnog izlaganja patološkom refluksu iz potkožnih i/ili dubokih vena dolazi do ireverzibilnih promjena u određenom dijelu ovih žila, a obrnuti tok krvi kroz njih dobiva patološki značaj.
Dakle, danas možemo govoriti o obveznom pažljivom podvezivanju nekompetentnih perforantnih vena samo u bolesnika s varikoznim venama s trofičkim poremećajima (klase C4-C6). U kliničkim klasama C2-C3 odluku o podvezivanju perforatora donosi kirurg pojedinačno, ovisno o kliničkoj slici i podacima instrumentalnog pregleda. U tom slučaju disekciju treba provesti samo ako je njihov neuspjeh pouzdano potvrđen.
Ako lokalizacija trofičkih poremećaja isključuje mogućnost izravnog perkutanog pristupa nekompetentnoj perforantnoj veni, operacija izbora je endoskopska subfascijalna disekcija perforantnih vena (ESDPV). Brojna istraživanja ukazuju na njegove neosporne prednosti u usporedbi s dosad široko korištenom otvorenom subtotalnom subfascijalnom ligacijom perforatora (Lintonova operacija). Učestalost komplikacija rane s ESDPV je 6-7%, dok s otvorenim kirurškim zahvatom doseže 53%. Istodobno, vrijeme zacjeljivanja trofičnih ulkusa, pokazatelji venske hemodinamike i učestalost relapsa su usporedivi.
Komentar. Brojna istraživanja pokazuju da ESDPV može pozitivno djelovati na tijek kronične venske bolesti, posebice kada je riječ o trofičkim poremećajima. Međutim, nije jasno koji su od opaženih učinaka posljedica disekcije, a koji istodobne operacije vene safene kod većine pacijenata. Međutim, nedostatak dugoročnih rezultata u bolesnika s C4-C6, koji nisu bili podvrgnuti intervencijama na perforantnim venama, već samo flebektomiji, još nam ne dopušta izvlačenje konačnih zaključaka o primjeni pojedinih metoda kirurškog liječenja.
Unatoč postojećim kontradikcijama, većina istraživača i dalje smatra potrebnim kombinirati tradicionalne intervencije na površinskim venama s ESDPV u bolesnika s trofičkim poremećajima i otvorenim trofičkim ulkusima na pozadini proširenih vena. Stopa recidiva ulkusa nakon kombinirane flebektomije s ESDPV-om kreće se od 4% do 18% (razdoblje praćenja 5-9 godina). U tom slučaju, potpuno izlječenje se događa u približno 90% pacijenata unutar prvih 10 mjeseci.
Primjenom drugih minimalno invazivnih tehnika za uklanjanje perforantnih vena, kao što su skleroobliteracija mikropjenom, endovazalna laserska obliteracija, također su postignuti dobri rezultati. Međutim, vjerojatnost uspjeha s njihovom upotrebom izravno ovisi o kvalifikacijama i iskustvu liječnika, tako da se za sada ne mogu preporučiti za široku upotrebu.
U bolesnika s kliničkim klasama C2-C3, ESDPV se ne smije koristiti, jer se uklanjanje perforatornog refluksa može uspješno izvesti iz malih (do 1 cm) incizija, pa čak i iz uboda kože pomoću instrumenata za miniflebektomiju.
Korekcija dubokih venskih zalistaka. Trenutno u ovom dijelu kirurške flebologije postoji više pitanja nego odgovora. To je zbog postojećih proturječja u pogledu aspekata kao što su značaj dubokog venskog refluksa i njegov utjecaj na tijek CVI, određivanje indikacija za korekciju i procjena učinkovitosti liječenja. Zatajenje različitih segmenata dubokog venskog sustava donjih ekstremiteta dovodi do različitih hemodinamskih poremećaja, što je važno uzeti u obzir pri odabiru metode liječenja. Niz studija pokazuje da refluks kroz femoralnu venu nema značajnu ulogu. Istodobno, oštećenje dubokih vena nogu može dovesti do nepopravljivih promjena u radu mišićno-venske pumpe i teških oblika CVI. Teško je procijeniti pozitivne učinke same korekcije venskog refluksa u dubokim venama, jer se ti zahvati u većini slučajeva izvode u kombinaciji s operacijama na površinskim i perforantnim venama. Izolirana eliminacija refluksa kroz femoralnu venu ili uopće ne utječe na vensku hemodinamiku ili dovodi do manjih privremenih promjena samo nekih parametara. S druge strane, tek eliminacija refluksa duž GSV u varikoznim venama u kombinaciji s inkompetentnošću femoralne vene dovodi do obnove funkcije valvule u ovom venskom segmentu.
Kirurške metode liječenja primarnog dubokog venskog refluksa mogu se podijeliti u dvije skupine. Prvi uključuje flebotomiju i uključuje unutarnju valvuloplastiku, transpoziciju, autotransplantaciju, stvaranje novih zalistaka i korištenje krioprezerviranih alografta. Druga skupina ne zahtijeva flebotomiju i uključuje ekstravazalne intervencije, vanjsku valvuloplastiku (transmuralnu ili transkomisuralnu), angioskopski potpomognutu ekstravazalnu valvuloplastiku i perkutanu ugradnju korektivnih pomagala.
Pitanje korekcije dubokih venskih zalistaka treba postaviti samo u bolesnika s rekurentnim ili nezacjeljujućim trofičkim ulkusima (klasa C6), prvenstveno s rekurentnim trofičkim ulkusima i refluksom u dubokim venama gradusa 3-4 (do razine C6). zglob koljena) prema Kistnerovoj klasifikaciji. Ako je konzervativno liječenje neučinkovito kod mladih ljudi koji ne žele doživotno propisivanje kompresivnih čarapa, može se izvesti kirurški zahvat za jake edeme i C4b. Odluku o operaciji treba donijeti na temelju kliničkog statusa, ali ne na temelju podataka posebnih studija, budući da simptomi ne moraju korelirati s laboratorijskim parametrima. Operacije korekcije dubokih venskih zalistaka smiju se provoditi samo u specijaliziranim centrima s iskustvom u takvim intervencijama.
Kirurško liječenje posttrombotičke bolesti
Rezultati kirurškog liječenja bolesnika s PTB značajno su lošiji nego kod bolesnika s proširenim venama. Dakle, nakon ESDPV-a, stopa recidiva trofičkih ulkusa doseže 60% tijekom prve 3 godine. Valjanost intervencija na perforantnim venama u ovoj kategoriji bolesnika nije potvrđena u mnogim studijama.
Bolesnike treba obavijestiti da kirurško liječenje PTB nosi visok rizik od neuspjeha.
Zahvati na potkožnom venskom sustavu
U mnogih bolesnika vene safene imaju kolateralnu funkciju u PTB, a njihovo uklanjanje može dovesti do pogoršanja bolesti. Stoga se flebektomija (kao ni laserska ili radiofrekventna obliteracija) ne može koristiti kao rutinski postupak za PTB. Odluka o potrebi i mogućnosti uklanjanja potkožnih vena u jednom ili drugom volumenu treba se donijeti na temelju temeljite analize kliničkih i anamnestičkih podataka, rezultata instrumentalnih dijagnostičkih testova (ultrazvuk, radionuklidi).
Korekcija dubokih venskih zalistaka
Posttrombotičko oštećenje aparata ventila u većini slučajeva nije podložno izravnoj kirurškoj korekciji. Nekoliko desetaka opcija za operacije formiranja zalistaka u dubokim venama za PTB nije izašlo iz okvira kliničkih eksperimenata.
Premosnice intervencije
U drugoj polovici prošlog stoljeća predložene su dvije intervencije shunta za duboke venske okluzije, od kojih je jedna imala za cilj preusmjeriti krv iz poplitealne vene u GSV u slučaju femoralne okluzije (Warren-Tyreova metoda), a druga - iz femoralne vene na drugi (zdravi) ekstremitet u slučaju začepljenja ilijačnih vena (Palma-Esperonova metoda). Samo je druga metoda pokazala kliničku učinkovitost. Ova vrsta operacije ne samo da je učinkovita, već i danas jedina mogućnost stvaranja dodatnog puta za otjecanje venske krvi, što se može preporučiti za široku kliničku primjenu. Autogeni femoralno-femoralni križni venski shuntovi odlikuju se manjom trombogenošću i boljom prohodnošću od umjetnih. Međutim, dostupne studije o ovom pitanju uključuju mali broj bolesnika s dvosmislenim razdobljima kliničkog i venografskog praćenja.
Indikacije za operaciju femorofemoralne premosnice su jednostrana okluzija ilijačne vene. Preduvjet je nepostojanje prepreka venskom odljevu u suprotnom ekstremitetu. Osim toga, funkcionalne indikacije za kirurški zahvat nastaju tek uz ravnomjernu progresiju CVI (do kliničkih razreda C4-C6), unatoč adekvatnom konzervativnom liječenju tijekom nekoliko (3-5) godina.
Transplantacija i transpozicija vene
Transplantacija venskih segmenata koji sadrže zaliske pokazuje dobar uspjeh u mjesecima neposredno nakon operacije. Obično se koriste površinske vene gornjeg ekstremiteta koje se presađuju na mjesto femoralne vene. Ograničenja metode su zbog razlike u promjerima žila. Zahvat je patofiziološki slabo opravdan: hemodinamski uvjeti u gornjim i donjim ekstremitetima značajno se razlikuju, pa se transplantirani segmenti vene šire razvojem refluksa. Osim toga, zamjena 1-2-3 ventila s velikim oštećenjem dubokog venskog sustava ne može nadoknaditi poremećeni venski odljev.
Metode transpozicije rekanaliziranih vena "pod zaštitom" valvula intaktnih žila, od kojih je s tehničkog gledišta najmogućija transpozicija površinske femoralne vene u duboku venu femura, ne mogu se preporučiti za široku kliničku praksi zbog svoje složenosti i kazuističke rijetkosti optimalnih uvjeta za njihovu provedbu. Mali broj opažanja i nedostatak dugoročnih rezultata ne dopuštaju nam izvlačenje zaključaka.
Endovazalne intervencije kod stenoza i okluzija dubokih vena
Okluzija ili stenoza dubokih vena glavni je uzrok simptoma CVI u približno jedne trećine bolesnika s PVT. U strukturi trofičnih ulkusa, od 1% do 6% pacijenata ima ovu patologiju. U 17% slučajeva okluzija se kombinira s refluksom. Treba napomenuti da ovu kombinaciju prati najviša razina venske hipertenzije i najteže manifestacije CVI u usporedbi s refluksom ili samo okluzijom. Proksimalna okluzija, osobito ilijačnih vena, vjerojatnije će dovesti do CVI nego zahvaćenost distalnih segmenata. Kao rezultat iliofemoralne tromboze, samo 20-30% ilijačnih vena je potpuno rekanalizirano, u ostalim slučajevima opaža se rezidualna okluzija i stvaranje više ili manje izraženih kolaterala. Glavni cilj zahvata je ukloniti ili ukloniti okluziju ili osigurati dodatne putove za venski odljev.
Indikacije. Nažalost, ne postoje pouzdani kriteriji za "kritičnu stenozu" u venskom sustavu. To je glavna prepreka u određivanju indikacija za liječenje i tumačenju njegovih rezultata. Rentgenska kontrastna venografija služi kao standardna metoda za vizualizaciju venskog korita, omogućujući određivanje područja okluzije, stenoze i prisutnosti kolaterala. Intravaskularna ultrazvučna sonografija (IVUS) je bolja od venografije u procjeni morfoloških značajki i opsega stenoze ilijačne vene. Okluzija iliokavalnog segmenta i povezane anomalije mogu se dijagnosticirati MRI i spiralnom CT venografijom.
Femoroiliac stenting. Uvođenje perkutane balon dilatacije ilijačne vene i postavljanja stenta u kliničku praksu značajno je proširilo mogućnosti liječenja. To je zbog njihove visoke učinkovitosti (obnova prohodnosti segmenta u 50-100% slučajeva), niske učestalosti komplikacija i odsutnosti smrtnih slučajeva. Među čimbenicima koji pridonose trombozi ili restenozi u području postavljanja stenta u bolesnika s posttromboflebitskom bolešću, glavni su trombofilija i duga duljina stenta. U prisutnosti ovih čimbenika, stopa restenoze nakon 24 mjeseca iznosi do 60%, a u njihovoj odsutnosti stenoza se ne razvija. Stopa zacjeljivanja trofičnih ulkusa nakon balon dilatacije i stentiranja ilijačne vene iznosila je 68%, u 62% slučajeva nije zabilježen recidiv 2 godine nakon intervencije. Ozbiljnost otekline i boli značajno su se smanjili. Udio udova s oteklinama smanjio se s 88% na 53%, a s bolovima - s 93% na 29%. Analiza upitnika bolesnika nakon venskog stentiranja pokazala je značajno poboljšanje u svim glavnim aspektima kvalitete života.
Objavljene studije o venskom stentiranju često imaju iste nedostatke kao i izvješća o otvorenim kirurškim zahvatima (mali broj pacijenata, izostanak dugoročnih rezultata, nema raspodjele pacijenata u skupine ovisno o etiologiji okluzije, akutnoj ili kroničnoj patologiji itd. ) . Tehnika stentiranja vene pojavila se relativno nedavno, pa je stoga razdoblje promatranja pacijenata ograničeno. Budući da dugoročni rezultati postupka još nisu poznati, potrebno je kontinuirano praćenje još nekoliko godina kako bi se procijenila njegova učinkovitost i sigurnost.
Kirurško liječenje flebodisplazije
Ne postoje učinkovite metode za radikalnu korekciju hemodinamike u bolesnika s flebodisplazijom. Potreba za kirurškim liječenjem javlja se kada postoji opasnost od krvarenja iz proširenih i stanjenih vena safena ili trofičnih ulkusa. U tim situacijama radi se ekscizija venskih konglomerata kako bi se smanjila lokalna venska stagnacija.
Kirurški zahvati KVB mogu se obavljati na odjelima vaskularne ili opće kirurgije od strane specijalista flebologa. Neke vrste intervencija (rekonstruktivne: valvuloplastika, premosnica, transpozicija, transplantacija) treba izvoditi samo u specijaliziranim centrima prema strogim indikacijama.